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マネジドケアのキーワードで最初に現れる文献は、八八年に刊行されたＳ大学のＥ教授による「医療財政における管理競争の理論と実際」で、Ｈ大学ビジネススクールの図書館に蔵書されている。
研究者自身によるものなのか、あるいは図書館司書による分類の結果なのかは定かではないが、表題、あるいは要点のなかに「マネジドケア」という用語が表記されていないにもかかわらず、これがキーワード登録の最初だというのも興味深いところである。 ちなみに、私もマネジドケアという発想のそもそものルーツはＥ教授の唱える医療における管理された競争の経済理論だと思うが、いま実在するマネジドケアは、実際の市場の中でアメーバーのように変容を重ねて現実の社会で適応できるよう進化を遂げているものであり、一〇年前の理論上のものとは質的にも異なっていると考えている。

昨今、日本の研究者に向けた米国のマネジドケアの普及ぶりを強調するレポートが多い。 その根拠として、先に取り上げたように、全米におけるＨＭＯやＰＰＯの加入者数の増大ぶりを挙げている。
現在のところ、マネジドケア組織の現場が主として州法で管理されていること、そして、州によって消費税率が違うように、歴史的文化的背景から住民のマジョリティの価値観も異なることを考えれば、このことは当然とも言える。 だが、日本にいては意外とこの点が理解できない。
そんなところへ、加入者の絶対数が多く、かつ人口に占める割合も多いカリフォルニア州やマサチューセッツ州のようなマネジドケアの盛んな州の例ばかりが日本に紹介されるため、マネジドケアの全米におけるインパクトがどうしてもセンセーショナルに映る。 しかも、ＨＭＯの普及率が高い州でもサービス形態はコミュニティの地理的条件、つまり、都市部か査の例でも分かるように、マネジドケアに対する学際研究が急激に進んでいることも、マネジドケアに対する包括的な説明の完成が間近であることを示唆していると思う。
なお、ご紹介した蔵書調査は私自身の研究の都合から九七年夏から参考文献を当たっていたときの副産物であるが、その後、九八年に入ってからは、マネジドケアに関する専門書の発刊がさらに盛んになってきていることを申し添えておきたい。 時期に実施されたかについては若干のコメントが必要であろう。
じつは、この調査結果を地元の大衆紙、「Ｂ」が消費者、患者のバックラッシュに取り上げているのである。 調査は電話アンケート専門の会社に依頼して、九七年八月三一日から九月二三日の間に全国の三〇四人の成人にコンタクトして調べているが、そのなかでマネジドケアとそれに関連する用語について、どれほどの認知があるかについても尋ねている。
その結果は以上のことをまとめると、マネジドケアが日本にいてつかみどころがなかった理由は「たいへんダイナミックな変化を続けているため」の一言に尽きる。 そして、規模が大きくなり、米国世間を騒がせる患者に対してあらゆる治療法を紹介するのではなく、そのマネジドケア組織が決めた治療方法のみを提示させたり、そうすることを医師が強いられている、といった批判を口外することを禁じるもの。
の通り、ＨＭＯについては六割強の人が知っていると答えているものの、逆にマネジドケアについては過半数の人々が聞いたことはあるがよく分からない、あるいは全く聞いたこと碑がないと答えている。 同様に、出来高払いといった用語や、マネジドケア組織が医師に課していると批判されるギャグルールについては知らない人がほとんどである。

ちなみに、医療提供の入り口を引き受けるプライマリケア医師の認知は、メディケアやメディケイドと同様に、七割以上の人たちに理解されている。 つまりは、二〇～三〇年の歴史を持つ用語については、ほぼ世間の大半に知られているが、マネジドケアという用語やマネジドケア組織内の仕組みについてはまだ新しいために世間の認知度が低いといったところであろう。
現在のＨＭＯの中身については次章で例を挙げて説明するが、ＨＭＯ法が公布された七〇年代、そして、初期の発展を遂げた八〇年代と、九〇年代になって注目される今とでは全く別物になっている。 そのようなことからも、米国で世間がマネジドケアの認知を固めるまでには、まだ時間を要することとマネジドケアの理解の難しさには、いま示した「つかみどころがなかった」理由のほかに、この産業の進展とともに現われた多くの略称と定義、つまり、ＨＭＯの中の様々なモデルや、ＩＰＡの具体的な役割、新しく出てきたＰＯＳが従来のＨＭＯやＰＰＯとどのように違うのかなどを理解しなければならなかったことがある。
しかも、「ダイナミックな変化」をするこの業界に、さらなる略称や定義が付け加えられてくるので、略称のリストはどんどんと長くなるばかりである。 これからが、関係者はもちろんのこと、研究者たちや一般の人たちもマネジドケアなるものの定義を固めることになる前章では、米国で出現したマネジドケアを理解していただくために、その背景となった米国の医療システムについて説明した。
そして、その関連する範囲でマネジドケアについて簡単に触れてきた。 日本にいてもたらされるマネジドケアの情報には大きく二通りの内容がある。
ひとつは、マネジドケアは自分たちの利益ばかりを考えているので、加入者は受診を制限されてひどい目に遭っているというものである。 そして、もうひとつは、マネジドケアは合理的に医療サービスを提供するためのさまざまな科学的手法を考え出し、普及させているというものである。
一見、矛盾するような事柄が同じマネジドケアの説明の中で起こっている。 これは、マネジドケアが続けるダイナミックな変化によるところが大きい。
つまり、米国でも、研究者や関係者の間で、マネジドケアについての統一された見解や合意はいまだない。 そのため、例えば、九八年初頭に出版されたマネジドケアの専門書は、医師を含む医療関係の研究者達一三人で分担して書かれたものであるが、その第１章で、「マネジドケアと言う言葉には、医療へのアクセスを制限したり、外部からコントロールを行使して医療費を抑制すると言う期待が込められている。
そして、理論的には患者の行動を管理して医療費を抑制する目的を持つあらゆる保険を包含している」）という他の研究者の説明を冒頭に採用しておきながら、後に続く用語解説のところで「マネジドケアとは、医療の質やアクセスについて制限することなく、費用対効果の良い医療提供を行うのに用いられるひとつのプロセス。 このことは医療提供側へのアクセス管理や広範な規制管理、予防的医療の強化、リスクの分散、医療の質、加入者側と医療提供側の両方の行動の調整などによって達成される」といった説明患者なのか、企業雇用主なのか、保険会社なのか、医師なのか、病院経営者なのか、調剤薬局なのか、製薬関係者なのか、はたまた、政府なのか…といった具合にである。
それ以前に、マネジドケアに関連して現れる用語の混乱も大きいからである。 矛盾して見えるマネジドケアを解き明かすためにも、ここで用語の整理を行っておきたい。

を行っている。 これらの説明は、マネジドケア組織の行動について前者は性悪説に立ち、後者は性善説に立っているように思える。

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